第六章第一節　骨折概論（一）

　　骨折是指骨的完整性、連續性發生了部份或完全的斷裂。大多數是由外傷所造成。

　　人體以骨骼為支架，以關節為樞紐，通過肌肉的協調動作而進行活動。當骨或關節發生損傷後，肢體因失去穩定的支架及靈活的樞紐而不能進行正常活動。

　　中國醫學在防治骨折方面積累了豐富的臨床經驗，骨折的治療在中醫傷科治療學上佔著重要的地位。中國醫學對骨折的治療，在正骨、固定和功能鍛鍊三個方面均各有其獨特的優點，全中國歷來醫務衛生工作人員，在“古為今用，洋為中用”、“推陳出新”的指導下，實行中西醫結合，承和發揚了中國醫學治療骨折的許多精華，如早期正確的復位，使骨折的畸形得到矯正；用小夾皮在局部作妥善的外固定的同時有步驟地進行肢體活動，再加以合理的藥物治療，從而確當地解決了“動”和“靜”，局部與整體對立統一的辯證關係，因此，在臨床上取得了比單純用中醫或西醫療法時骨折癒合快，治療時間短，功能恢復好，併發症比較少的顯著效果。

骨折的原因:

一、內因
　　這是引起骨折的根本原因，表現為以下幾方面：
　　（一）全身健康狀況身體強健者，必然筋壯骨實，不易受損；身體虛弱，平時又少運動鍛鍊或長期癈用者，其骨質脆弱、疏鬆，受傷時就容易引起骨折，如股骨頸囊內骨折、股骨粗隆間骨折等多發生在老年體弱者。
　　（二）骨質本身狀況骨質本來就有病變者，如骨髓炎、骨結核、骨腫瘤、脆骨病、軟骨病等，即使受到輕微的外力作用，也極易發生骨折，故又稱病理性骨折。　　　　　
　　（三）骨的解剖結構　這是骨折易發生在一定部位的重要原因。如肱骨下端扁而寬，在前面的冠狀窩和後面的鷹嘴窩之間，僅有一層較薄的骨片，所以這一部位（即肱骨髁上）很容易發生骨折。
　　（四）骨與周圍軟組織的特殊解剖關係這是某些部位易發生骨折的重要原因。如肱骨內上髁骨折，因跌倒時由於屈腕肌群的強力收縮所造成；某些髕骨骨折是由於股四頭肌強力收縮將骨質撕斷的結果。

二、外因　　
　　一定的外在條件（外因），當它能夠促進事物內部矛盾發展到一定程度時，則外因便通過內因起作用而發生骨折。可分為以下兩方面：　
　　（一）直接暴力暴力直接打擊在骨質上，在打擊的部位可發生骨折同時周圍軟組織的損傷也較重，骨折多為橫斷或粉碎型。
　　（二）間接暴力當跌倒時肢體著地，地面對肢體產生作用力，體重形成反作用力，雙方力量，作用於骨質的一定部位而造成骨折，其類型多為斜形或螺旋形。或由於強烈的肌肉收縮可將肌肉附著處的骨質撕裂而發生骨折。
　　（三）持續性勞損　長途步行或過多的、不適應的遠距離跑步，由於疲勞可引起第２跖骨頸骨折。

骨折的分類　

　　根據皮肉有無破裂，骨折部位與外界相通與否而分為：　
一、開放性骨折
　　凡伴有皮膚破裂的骨折，部位與外界相通者則為開放性骨折。文獻上對此早有認識，認為“人之所以衛外者，全賴皮膚不破，如室之有壁，宅之有牆，外邪不得而入；今破其皮肉，血溢於外，氣隨血泄，營衛俱傷，是猶壁之有穴，牆之有洞，門戶洞開，易引起外邪內侵”。開放性骨折的繼發感染與創口污染和組織損傷的程度有關。骨斷端尖角自內向外刺破皮膚，引起開放性骨折時，經擴創縫合後，創口常一期癒合；由外力撞擊或擠壓引起者，其性質隨創口污染和組織損傷的程度而定，必須慎重處理，防治感染。

二、閉合性骨折
　　骨折往往伴有周圍軟組織損傷，如骨膜、肌肉、肌腱、神經和血管均可能受損傷，但骨折處皮膚無破裂，斷骨與外界不相通者，稱為閉合性骨折。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　根據骨折之嚴重程度及形態而分為：不完全骨折與完全骨折。

一、不完全骨折
　　即指骨的完整性、連續性僅有部分破壞。
１．青枝骨折：常發生於十歲以下的兒童，可由間接暴力引起骨的一　　
側呈現皺紋，另側呈現裂隙，折斷不完全，好像嫩青的柳樹枝一樣，故稱青枝骨折。此類骨折癒合迅速。　　　　　　　　　　　　　２．裂縫骨折：或稱骨裂，為骨折中最輕型的一種，骨折間隙呈裂縫線狀，形似瓷碗上的裂縫。

二、完全骨折
　　按骨折線方向及斷端情況，可分為橫斷、斜形、縱形、螺旋形、粉碎性、嵌入性及壓縮性骨折等。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　１．橫形骨折：常由外力直接撞擊引起。骨折移位整復後，骨斷端面間相互嵌入，穩定性較大。　　　　　　　　　　　　　
　２．斜形骨折：常由過度扭曲傷力引起，常因肌肉收縮力使骨斷端面滑移，出現重疊和縮短。　　　　　　　　　　　　　　　　　３．螺旋形骨折：由扭曲或旋轉傷力所引起，維持固定較為困難，但如能妥善固定則因斷端接觸面較多，癒合較迅速。　　　　　　４．粉碎性骨折：斷骨碎裂斷端之間常有二塊以上的碎骨片。多由於嚴重的直接暴力所致，常拌有嚴重軟組織損傷。此種骨折的正　　　骨手法及復位後的位置保持均不易。
　５．嵌入骨折：嚴重的擠壓傷力使骨斷端之間相互緊密嵌入。多發生於長骨骨幹兩端堅質骨與鬆質骨連接處，骨折後堅質骨嵌入鬆　　　質骨內，骨折都癒合迅速。
６．壓縮骨折：常發生於鬆質骨，骨折不易獲得解剖復位。如椎體壓縮骨折，骨折之椎體常呈楔形。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　７．撕脫骨折：外傷力作用於關節韌帶，在韌帶附著處的骨質被撕脫呈片狀，或肌肉作強力收縮時，也可在肌止點發生骨片撕脫。
８．骨垢分離：是兒童特有的一種骨折。傷後骨垢處斷離，骨折線大部分在骨垢軟骨與骨幹交接處。多見於肱骨、股骨、脛骨和橈　　　骨的下端。
９．凹陷骨折：如顱頂骨折時，骨折塊可向顱內凹陷，稱凹陷骨折。
１０．丁字形骨折：骨折線成了字形。多見於肱骨髁部和脛骨上端的骨折。　　　　　
　１１．縱形骨折：骨折線與骨從軸平行，臨床較少見。偶見於尺骨的縱形骨折。　　　
　１２．骨折脫位：關節周圍骨折可伴有關節半脫位或全脫位。

　　根據骨折復位後的穩定程度而分為：穩定性與不穩定性骨折。

一、穩定性骨折　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　橫形骨折、嵌入骨折、青枝骨折及裂縫骨折等經過整復後不易再發生移位者，稱為穩定性骨折，只需要用夾板固定，防止成角和旋轉移位。新鮮橫形骨折整復後，兩骨折端之犬牙交錯面可以彼此交鎖及互相抵住，經過適當固定後，不易再發生移位，可早期重。

二、不穩定性骨折　
　　不穩定性骨折整復後，因骨折面不另互相抵住，易發生再移位，故不宜過早負重。骨折的穩定性與骨折類型、肌肉牽拉力量和韌帶的完整均有密切關係。　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（一）與骨折類型的關係　橫形骨折、青枝骨折和嵌入骨折均屬穩定性骨折。骨垢分離骨折復位後基本上也屬穩定性骨折。螺旋形和斜形骨折的骨斷端斜面超過２０度者常為不穩定性骨折。粉碎性骨折在骨斷端之間有嵌頓者屬穩定性骨折，但一般屬不穩定性骨折。

　　（二）與肌肉作用的關係肌肉牽拉力量不平衡，可使骨折在整復後再發生移位。如尺橈骨的旋轉移位骨折，常需糾正橈骨旋轉移位，以平衡前臂旋前肌群和旋後肌群相互之間的牽拉力，否則可發生再移位。由肌肉牽拉引起的撕脫骨折，也常為不穩定性骨折（如髕骨骨折），骨片可有較大的分離移位。

　（三）與韌帶作用的關係關節的穩定程度與韌帶的完整有很大關係。骨折脫位常伴有韌帶損傷，多數屬不穩定性骨折，如椎體骨折常伴有相應部位的棘間韌帶斷裂。

　　根據骨折的時間而分為：　
一、新傷骨折　　　　　　　
　　指傷後立刻治療或在二週以內的骨折。如能正確治療，都能得到滿意的效果。

二、陳舊性骨折　　　　
　　指傷後二至三週以上者，治療較困難，常能發生斷骨畸形癒合或不癒合。因此受傷後應爭取早期治療。

　　根據骨折前骨的性質而分為：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
一、外傷性骨折　　　　
　　正常的骨骼因卒然受暴力作用而斷裂，稱為外傷性骨折。

二、病理性骨折　
　　若骨骼由毒邪侵蝕本身已有病變（例如骨髓炎、骨結核、骨腫瘤等），遭受輕微外力時，即易發生斷裂，稱為病理性骨折。

骨折的臨床表現

一、全身情況　
　　輕微的骨折一般無全身反應，嚴重者可出現面色蒼白、肢體厥冷、出冷汗、口渴、血壓下降、脈搏微細或消失、煩躁或神情淡漠等休克現象。

二、局部情況
　　可分為一般損傷症狀與骨折特有症狀。
（一）一般損傷症狀
　　１．疼痛和局部壓痛：骨折病人傷部血氣相搏，均有明顯的疼痛，在切診時壓痛、擠壓痛、衝擊痛都明確而尖銳，移動肢體時疼痛加劇；經妥善固定後即可逐漸減輕或消失。骨折的尖端對骨膜及鄰近軟組織的刺激是發生疼痛的基本原因。
　　
　　２．腫脹青紫：骨折之後，局部血管損傷破裂，營血離經，氣滯失宣，阻塞絡道。《內經》說：“氣傷痛，形傷腫。”所以都腫痛並見。淺部骨折，血腫容易顯露，可見皮下青紫；深部骨折，血腫常不顯露，且因患部周圍筋肉、經脈遭受暴力之後，必致血運受阻，氣化不利，水濕停積，浸淫肌膚，故可出現水腫。在張力極大時，皮膚可因而發亮，甚至產生水泡，通常在骨折上夾板後１～２天出現。

　　３．功能障礙：由於骨折後肢體內部支架斷裂，以及氣血阻滯而引起劇烈疼痛、肌肉反射性痙攣，以致四肢或軀幹發生不同程度的功能障礙。如下肢股骨骨折後不能站立行動；上臂尺橈骨骨折後前臂功能發生障礙。

（二）骨折的特有症狀
　　１．畸形：骨折後因暴力的作用，肌肉或韌帶的牽拉或因搬運不當而使斷骨移位，出現受傷的肢體形狀改變，而產生特殊的畸形，如患肢因骨折段重疊而較健肢縮短或變祖等。但不是所有的骨折都有畸形可見（如骨折無移位、裂縫骨折），又如周圍軟組織較多的部位骨折畸形不易顯露，須與健側對比檢查，才能看出。

　　骨折的畸形是由斷骨的移位而造成，而骨斷端的移位取決於外力的性質、大小和作用方向，以及骨折後的肌肉韌帶收縮牽拉和肢體重力的影響。　

　　（１）成角移位：骨折後兩骨折段之軸線交叉成角，根據凸面方向來決定向何處成角，如成角的凸面向前，則稱向前成角畸形，向後則稱向後成角畸形。　　
　　（２）側向移位：骨折後遠側骨折段呈向內或外側，前或後方移位。
　　（３）重疊和縮短移位：骨折後兩骨折斷端相互失去接觸，引起骨端之間重疊移位和肢體縮短；或因互相嵌入而骨的長度因而縮短。　　
　　（４）分離移位：骨折後斷端相互分離，兩折端之間產生間隙或因過度牽引而延長老。　
　　（５）旋轉移位：骨折後遠端骨折段，圍繞骨的縱軸而旋轉者（圖６－１）。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　以上數種骨折移位可同時存在，各種移位中之預後最差者為骨折斷端分離移位，骨折之癒合可因而大為延遲，甚至發生骨不連接。

　　２．骨擦音：骨折後由於骨折斷端互相觸碰，可以聽到或觸覺骨與骨磨擦的聲音；但在骨裂或斷骨間有筋肉嵌入以及骨垢分離時，一般聽不到骨擦音。　

　　３．異常活動：平時肢體完整而不能活動的骨幹，在折斷後出現屈曲旋轉等不正常的活動。但在檢查異常活動與骨擦音時均能使患者劇痛，增加傷者痛苦，故僅能詢問外傷史及移動肢體時得知，有Ｘ線檢查的條件時更不應有意追求。

　　臨床時遇有患處單純出現疼痛、腫脹、功能障礙等一般損傷症狀時，不能就認為有骨折存在，因為所有的外傷都可出現這些症狀，所以稱為一般損傷症狀。如遇骨傷而出現有畸形、骨擦音、異常活動等三個特徵之一時，即可確診為骨折傷；但應注意，骨折特徵雖不明顯，亦不能斷然否定有骨折的可能性，如嵌入骨折、裂縫骨折或某些小骨骨折時，骨折的特徵表現均不明顯。

　　【Ｘ線檢查】有條件時，對骨折可疑之患者，均應進行Ｘ線攝片檢查。Ｘ線檢查可以確定骨折的部位、骨折的類型和骨折移位的情況，作為治療中的參考。常規的Ｘ線檢查應作正、側位兩個位置的攝片，個別部位加攝斜位片，如疑有脊椎椎弓骨折時加攝左右４５度斜位片。腕部舟骨骨折時，有時需作健側攝片，進行比較，如仍不能確診時，隔１０～１４天攝片複查，以明確診斷。對少年兒童患者，應注意不要將骨垢線誤認為骨折線。

　　【臨床檢查時除應重視局部體徵外尚需注意幾點】
　　１．傷者的全身情況：如有休克等情，應迅速搶救。
　　２．多發性損傷：有否顱腦損傷，胸腹內臟損傷和合併其他部位骨折，如跟骨骨折可能伴有脊椎骨折。
　　３．局部軟組織損傷：如開放性骨折的傷口情況、污染程度、神經損傷等。檢查肢體血循環，包括肢體遠端的溫度，皮膚色澤，動脈搏動和指、趾端毛細血管充盈情況等。

骨折的併發症

一、早期併發症　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（一）休克　損傷性休克是骨折的嚴重的併發症之一。多見於多發性骨折、骨盆骨折、股骨骨折、脊椎骨折。可分為兩類，即原發性休克和繼發性休克。原發性休克：可在損傷後立即出現因疼痛等反射引起內臟血管擴大，腦貧血所致，故又稱為反射性休克，如及時保暖、止痛、給予興奮劑，可較快恢復。繼發性休克：由於血液流失於傷口外，或滲入周圍軟組織，瘀積在挫傷的肌肉中，造成大量的血液、血漿喪失，故又稱失血性休克。成人股骨骨折失血量平均約８００～１２００毫升，可高達１４００毫升。應及時輸血、輸液，補充血容量而糾正之。顱腦損傷和肋骨骨折併發張力性氣胸等，雖無嚴重失血，亦可引起休克。凡收縮壓低於１００毫米汞柱，每分鐘脈搏超出１００次，四肢以冷和面容蒼白者，表示已併發休克。　

　　（二）血管損傷　開放性骨折常合併血管損傷，但在閉合性骨折時亦不少見。由於骨折斷端壓迫的剌激引起動脈痙攣、血管栓塞或外傷性動脈破裂引起致命的大出血，閉合性損傷也可形成損傷性動脈瘤。嚴重的血管痙攣可造成肢體血運障礙，肌肉缺血，最後並可變為纖維組織而喪失功能（即缺血性攣縮）。如最常見的肱骨髁上骨折可傷及肱動脈，其次股骨髁上骨折及脛骨上端平台骨折偶可傷及膕動脈。肢體動脈主幹血管損傷的臨床表現是遠端動脈搏動消失，肢體有持續性疼痛，指或趾端蒼白、紫紺（以後發黑），肢體溫度降低、發冷、腫脹，手指和足趾麻木不能主動活動，被動活動時可引起肢體深部劇烈疼痛等。　

　　（三）神經損傷　神經損傷較血管損傷多見，由於挫傷或骨折斷端壓迫、剌傷所形成。脊柱骨折可引起脊髓損傷，輕者可為脊髓震蕩，重者能引起脊髓完全橫斷，出現長時期的截癱、大小便失禁等症狀。四肢骨折可引起周圍神經損傷，出現肢體運動、感覺功能障礙。早期周圍神經損傷可分為下列三類：

　　１．神經生理傳導阻滯：屬輕度損傷，常於數週內自行恢復。
　　２．神經纖維或軸索損傷：損傷程度較重，可引起神經遠側段退行性變性，神經仍連續，但其再生緩慢，需數月之久（每週約修復１厘米）。　　　　　
　　３．神經幹完全斷裂，不能自行恢復，需作神經端端縫合術。閉合性損傷常需觀察２～３月，如無神經恢復徵象，表示神經幹斷裂，應作手術探查。開放性損傷如不立即作神經縫合術，可將斷端暫時縫合１～２針，待創口癒合後再作神經縫合術。其他如骨折已連接，由新生骨痂包圍或壓迫神經而引起繼發性神經損傷，應作神經鬆解術。兒童肱骨髁部骨折後遺尺神經炎，常需作尺神經向前移位術。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（四）脂肪栓塞　極少見，但可以致命。一旦發生，死亡率達５０％。多發生於骨折後第三天。主要由於骨髓中的脂肪因損傷、搬動、扭轉而溢出並進入血液循環所致。可出現肺水腫、氣急、心前區痛、青紫、咳嗽、高熱或木僵昏迷等。一般在痰和小便中能發現脂肪球。大部分患者可恢復，但嚴重病例，尤其有大腦刺激徵者，如不及時搶救，易引起死亡。　　

　　（五）內臟損傷　軀體部骨折，骨折端可刺傷內臟，如骨盆骨折能刺破肪恍或尿道，故必須作尿液檢查，注意顏色、尿量、有無紅細胞，嚴重骨盆擠壓尚可損傷結腸、直腸或盆腔內大血管，引起大出血。肋骨骨折能刺傷肺、肝、脾、腎等臟器。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
二、晚期併發症
　　骨折晚期由於長期臥床，活動少，可出現肺炎、褥瘡或壓迫瘡、泌尿系結石和感染、外傷性骨化肌炎、晚期神經損傷、骨折段畸形癒合、延遲癒合或不癒合、骨無菌性壞死、損傷性關節炎及關節強直等。

骨折的癒合過程

　骨折癒合的理論，目前還不十分了解，一般的說，骨折癒合是一個連續的發展過程，可分為四期敘述：

一、血腫形成　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　骨折處骨膜、骨質及周圍組織中的血管都有撕裂，引起出血，在折斷部位形成血腫和纖維素的沉著。周圍組織發生充血、水腫，並伴有一定程度的炎症反應。這樣就在骨折部位形成了一梭形腫塊。斷骨間最初的銜接，就是依靠此血塊的凝結。　
　　
二、機化
　　在骨折後２４～４８小時內，炎症變化及滲出不斷加劇，炎細胞大量浸潤，開始時以中性白細胞為主，以後大單核細胞逐漸增多，它們積極參與了對壞死組織的吞噬及清除。此時，細胞和毛細血管迅速長入血腫內，增生的細胞主要為梭形的成骨細胞，大部來自骨外膜的內層，部分來自骨皮質及骨內膜。　　　　　　　

三、骨痂形成　
　　骨折後６～７日，機化的血塊逐漸演變為骨樣組織，即骨痂形成。骨樣組織的結構和排列與骨組織相似，有均勻的基質，但不含鈣鹽。按其形成部位，骨痂可分為：外在性骨痂（位於骨膜面）、內在性骨痂（位於骨髓腔）及中間骨痂（位於骨皮質斷端間）　數種。骨痂能起著類似夾板的固定作用。以後，內生性和外生性骨痂經過一定的時間後都要被吸收，僅中間骨痂成為永久存在部分。

四、骨化及骨組織重建
　　骨樣組織不斷有鈣鹽沉積，使基質發生鈣化，逐漸轉變為堅實致密的骨組織。此外，在近骨折處由骨膜細胞增生並分化而形成的軟骨組織，同樣也逐步為骨組織所取代，這樣使骨折斷端為完全成熟的骨組織融合連接在一起。在最初形成的骨小梁，其排列很不規則，以後通過功能的適應，即受到壓力、牽引力的作用，不需要負重的骨小梁萎縮，負重的骨小梁肥大，並得到補充，使骨組織重新改建，如骨折癒合良好，無論在結構上或功能上可完全接近正常（見圖６－２）。

　　　　　　　　　　

　　從臨床實用角度，對骨折癒合有利的和不利的因素應有一定的認識，分述於下：

一、骨折癒合的有利因素　　
　　１．骨折發生於鬆質骨。
　　２．兩骨折端具有足夠的血液供應。
　　３．骨折周圍軟組織損傷較輕，骨折部位有血腫圍繞。
　　４．嵌入骨折。　　　　　　　　　
　　５．長斜形或螺旋形骨折，兩骨折面相互密切湊合，
　　６．骨斷面之間存在壓縮力。

二、骨折癒合的不利因素
　　１．骨斷端之間存在嚴重分離，或有軟組織嵌入。
　　２．牽引過度，引起骨斷端分雌。
　　３．嚴重粉碎性骨折　。　
　　４．嚴重軟組織損傷，伴彌漫性骨折血腫。
　　５．骨斷端之間存在剪力或旋轉力（固定不善時）。
　　６．骨折段之一的血液供應受損害或喪失。
　　７．感染。

三、骨折癒合過程的臨床特徵　
　　（一）骨折連接　骨斷端之間形成緊密連接，局部尚可有壓痛，但骨斷端之間已無異常活動，Ｘ線片常顯示新骨形成。有些骨折已可逐步去除外固定。
　
　　（二）骨折癒合　出現於已有足夠的小梁骨由密質骨替代，局部無疼痛或壓痛，骨折部位已有足夠力量適應肢體的正常活動，Ｘ線片顯示良好骨痂形成。　

　　（三）延遲癒合　骨痂形成緩慢，Ｘ線片顯示部分骨質吸收，骨斷端無硬化或囊狀變，並無過度分離。經過較長時期的良好固定，骨折尚有可能癒合。

　　（四）不癒合（或稱纖維癒合）　骨斷端硬化，並有緊密的纖維組織包繞，成骨生長停止。即使再經過長期固定，不能達到骨折自行癒合。如骨斷端之間存在堅強的纖維組織，肢體功能可能很少受影響，但肢體運動往往產生疼痛，無穩定力量。如骨斷端之間的纖維組織形成囊腔改變，骨折部位發生不受肌肉控制的異常活動，成為骨折的假關節。

損傷現場的急救處理

一、固定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　固定受傷肢體，以減輕疼痛，避免再加重軟組織損傷。固定範圍應包括骨折的上下關節。可利用竹片木板等或利用各種器具作為固定材料。在無固定材料時，上肢可固定在身側，下肢與健側肢體縛在一起。脊椎骨折取仰臥位，躺在有被褥的硬板上，如利用一般擔架則取俯臥位（圖６－３）。頸椎損傷用沙袋放在頭頸部的兩側，避免頭部轉動。　